os 10 erros de medicação mais comuns

A Royal Pharmaceutical Society, do Reino Unido, publicou recentemente um levantamento sobre os principais tipos de erro de medicação no sistema público de saúde. A lista veio após a divulgação de estudos que estimaram que, por ano, a Inglaterra gasta o equivalente a R$ 500 milhões em ações judiciais e cuidados extras decorrentes de eventos evitáveis causados por erros de medicação (1).

No Brasil, o envelhecimento da população e o aumento da complexidade do quadro dos pacientes, com múltiplas comorbidades, também faz do erro de medicação uma preocupação crescente. Uma pesquisa, realizada em cinco hospitais, sugere que algum problema acontece em pelo menos 30% das doses administradas (2). Estudo conduzido em um hospital universitário de grande porte, localizado no estado de São Paulo, apontou que a maior parte dos erros (40,4%)  acontece na etapa de dispensaçãodos medicamentos, por falha humana (85,8%) (3).

Para colaborar com a prevenção de erros, a Royal Pharmaceutical Society divulgou em uma de suas publicações, o The Pharmaceutical Journal, estratégias específicas para coibir falhas em cada um dos 10 tipos de erros mais frequentes no Reino Unido (4). O ranking foi elaborado com base em estudos observacionais, relatórios de incidentes, notificações de reações adversas e pedidos de indenização . O IBSP – Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente preparou um resumo das medidas recomendadas pela publicação contra cada tipo de erro.

1º) Prescrição não realizada ou atrasada

– elaborar uma relação de medicamentos para os quais a rapidez na administração é crucial;– criar (ou rever) fluxo de prescrição/dispensação de medicamentos para períodos em que há equipe reduzida;
– desenvolver alertar no sistema de registro eletrônico para que ele ofereça lembrete de medicamentos críticos associados às condições,– informar paciente, família e outro profissional de saúde sobre a prescrição de um medicamento urgente;– reforçar procedimento de reconciliação antes da alta.

2º) Incidentes com anticoagulantes– fortalecer procedimento de prescrição: checagem de idade, peso, histórico e condição médica, exames e possíveis interações;– educar o paciente sobre a aplicação e os riscos da droga;– rever processos internos para assegurar que diferentes setores do hospital são capazes de identificar facilmente que o paciente está usando anticoagulantes

3º) Eventos adversos relacionados a analgésicos opióides– implantar acionamento de processo educativo para o paciente quando opióides forem incluídos no registro eletrônico;– confirmar equivalência de doses ao trocar de um opioide para outro. Doses subestimadas também causam dano– rever regularmente a prescrição, junto com o paciente, para verificar se ainda é necessário e como o paciente está usando;

4) Erros associados à insulina– elaboração de orientações padronizadas para prescrever e preparar insulina intravenosa para hipercaliemia e diabetes;– considerar o uso de formulação prontas

5) Eventos adversos decorrentes de drogas anti-inflamatórias não esteroides– evitar prescrição para idosos e pessoas com riscos para sangramentos gástricos, problemas cardiovasculares e renais;
– usar protetor gástrico em pessoas com risco aumento para sangramento, idosos e se o uso for a longo prazo;– criar alerta no sistema de registro eletrônico que cruze riscos com a prescrição;– revisão frequente da prescrição em casos de uso de longo-prazo

6) Incidentes com drogas que exigem monitoramento por exame de sangue– estabelecer planejamento de exames antes da prescrição;– não permitir renovação automática da prescrição sem o resultado do exame mais recente

7) Ocorrência de reação alérgica já conhecida– sempre confirmar antes da prescrição quais são as alergias já conhecidas do paciente.– ler para o paciente o que já estiver escrito no prontuário sobre o assunto, para que ele também se lembre

8) Interações medicamentosas– adotar alertas no sistema de registro eletrônico;– fortalecer processo de verificação de drogas, antes da admissão, e de reconciliação, anterior à alta.

9) Erros em razão de alterações na dose– durante a internação, sempre conferir formulários anteriores de prescrição. Garantir que emergência, radiologia e anestesia tenham acesso a eles também– crítico quando depende de que o paciente faça a mudança de dose sozinho, após a alta;
– fortalecer processo de alta, adotando formulários explicativos para a mudança de dose;
– Adotar como padrão checagem por telefone com o paciente, após a alta, para verificar se o uso feito está de acordo com o prescrito;– certificar-se que a mudança está claramente descrita na documentação de alta e lembrar o paciente de levá-la a outros profissionais de saúde a serem consultados durante o período de vigência da medicação

10) Incidentes no uso de oxigênio– deve ser visto como uma medicação e requerer os mesmos cuidados;– definir um faixa de saturação para todo hospital, para que possa ser administrada rapidamente no caso de emergências;– sempre revisar os casos em que o paciente começou a receber oxigênio como emergência, sem prescrição;– registrar a saturação no formulário de drogas e/ou sistema eletrônico

 Republicação de post do IBSP, post original: 

https://www.segurancadopaciente.com.br/qualidade-assist/erro-de-medicacao-medidas-para-evitar-os-10-tipos-mais-comuns/?utm_source=linkedin

SAIBA MAIS

(1) Elliott RA, Camacho E, Campbell F et al. Burden of medication errors in the NHS in England: Rapid evidence synthesis and economic analysis of the prevalence and burden of medication error in the UK. 2018.

(2) Reis AM, Marques TC, Opitz SP, Silva AEBC, Gimenes FRE, Teixeira TCA et al. Errors in medicine administration – profile of medicines: knowing and preventing. Acta Paul Enferm. 2010 .23(2):181-6. 

(3) PENA, Mileide Morais et al. Mapeamento dos erros de medicação em um hospital universitário. Revista Enfermagem UERJ, [S.l.], v. 24, n. 3, p. e7095, jun. 2016. ISSN 0104-3552.

(4) The top ten prescribing errors in practice and how to avoid them. The Pharmaceutical Journal, February 2019, Vol 302, No 7922, online | DOI: 10.1211/PJ.2019.20206123