GESTÃO DA RADIOPROTEÇÃO NO CONTEXTO DA QUALIDADE HOSPITALAR NO SUS

artigo de  Roseli Delfino e Teresa leal 


Em 08 de Novembro de 1985 um cinquentenário professor e pesquisador da Universidade de Wurzburg na Alemanha, Wilhelm Conrad Roentgen, observou durante suas pesquisas uma emissão de luz, a qual denominou como raios x. Os raios ultrapassavam tanto seu livro quanto sua mão e a mão da esposa foi sua primeira radiografia. Conquistou um prêmio Nobel por possibilitar um grande avanço na medicina diagnóstica (OKUNO, 2018).

Mas foi Henri Becquerel, que pertencia a uma ilustre família de cientistas, que despertou grande interesse da comunidade científica no final do século XIX pela sua descoberta. No laboratório de seu pai, Henri Becquerel realizou suas primeiras pesquisas, quase todas sobre óptica e muitas delas no período de 1882 a 1897 sobre fosforescência. Entre outras coisas, estudou a fosforescência invisível (no infravermelho) de várias substâncias. A descoberta da radioatividade por Henri Becquerel aconteceu em 1896 com a possibilidade da revelação do filme fotográfico pela emissão de minério de urânio, o que possibilitou logo depois a separação química do elemento rádio, aumentando a intensidade das emissões, denominando então por elétrons, partículas alfa e raio gama (DANIEL & RIBEIRO, 2014).

Já a Marie Sklodowska, estudante entusiasmada, conseguiu aos 24 anos estudar em Sorbonne, o que na época era muito difícil para as mulheres. Marie se formou em física e matemática e casou-se com Pierre Curie, um cientista conhecido pela descoberta da piezoeletricidade juntamente com seu irmão Jacques Curie. Pierre, após seu casamento, iniciou suas pesquisas com Marie, quando registraram a extração de um novo metal radiativo que batizaram como polônio, referenciando sua origem. Mais tarde, após vários ensaios experimentais descobriram o rádio. O Prêmio Nobel de Física foi concedido em 1903 a Marie Curie por estudos relacionados à radioatividade e foi dividido com seu marido Pierre Curie e Henri Becquerel. Em 1911, Marie recebeu o seu segundo prêmio Nobel.

Diante desse contexto pelo fato de não conhecer as consequências dos elementos descobertos, vários pesquisadores da época sofreram pelo uso da radiação ionizante. Um exemplo clássico é a morte de Marie Curie em 04 de Julho de 1934 veio a falecer de anemia aplástica devido ao tempo de exposição à radiação (Okuno, 2018), dessa forma foi necessário um olhar mais atento ao seu manuseio e exposição.

Em 1966, houve o primeiro progresso no desenvolvimento do instrumento de radiologia em prol da mamografia. Em 1971, ocorreu a primeira ferramenta de tomografia computadorizada, transformando a radiologia convencional já existente em um equipamento de apoio ao diagnóstico e possibilidades de estudos relacionados ao corpo internamente.

Esses avanços tecnológicos apresentaram não somente benefícios, mas a sua utilização foram os causadores de danos em pesquisadores, médicos, pacientes e indivíduos expostos a esse tipo de radiação (MOTA, 2018). Dessa forma os pesquisadores científicos da área passaram então a um olhar diferenciado para os trabalhos com materiais radioativos e principalmente no uso na medicina a qual foram feitas descobertas que revolucionaram a área da saúde.

A ESTRATÉGIA NACIONAL PARA A QUALIDADE NA SAÚDE

Devido aos avanços sofridos ao longo das décadas, a qualidade passou a ser um fator diferencial. Nos serviços de saúde voltado a assistência aos pacientes, pode se dizer que a qualidade depende muito da equipe multidisciplinar e da infraestrutura que a instituição de saúde oferece, a gestão de serviços conta muito para que seus resultados sejam um destaque no ramo hospitalar. De acordo com PASCHE, PASSOS & HENNINGTON (2011), muitos avanços se destacaram na trajetória da construção do Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente em relação à universalidade e à descentralização, também a necessidade de se aperfeiçoar na implantação do sistema de suas diretrizes como a respeito à igualdade de direitos (equidade).

O primeiro relato no Brasil direcionado a melhoria e organizações nos hospitais, foi mencionado por Odair Pedroso em 1935 através de um documento conhecido como InquéritoHospitalar, entregue  ̈para a Comissão de Assistência Hospitalar do Ministério da Saúde, substituída posteriormente pelo Serviço de Medicina Social, hoje extinto (FELDMAN & GATTO & CUNHA, 2005). O Ministério da Saúde, através das Normas e Portarias, busca desenvolver o tema de Qualidade e Avaliação Hospitalar desde os anos de 1970. Com o intuito da regulamentação, objetiva a implantação de um conjunto de ações ideais e que seja possível monitorar o atendimento à saúde no Brasil, de 1989 até os dias atuais, para a

Organização Mundial da Saúde – OMS. A acreditação se tornou plano estratégico para progredir com a qualidade na América Latina e em 1990 foi realizado um pacto entre a Organização Pan-Americana de Saúde - OPAS, a Federação Latino Americana de Hospitais e o Ministério da Saúde (FELDMAN & GATTO & CUNHA, 2005), no intuito de criar o Manual de Diretrizes e Padronização da Acreditação para a América Latina. O conceito de qualidade em saúde é considerado como, estruturas, processos e resultados (DONABEDIAN, 1992). É preciso ressaltar os conceitos durante o processo de acreditação, mensurar os resultados através de indicadores, é preciso ser visível e esclarecido todas as ações realizadas nas instituições e devem ser explicito para aqueles que executam as ações. As vantagens do processo da acreditação são significativas para as melhorias contínuas, assistência qualificada, valorização das competências dos colaboradores, educação continuada e segurança para os pacientes e para os profissionais.

De acordo com Delfino (2020), o significado de qualidade passou por diversas fases de definições e é dependente do que se tem como referência na atualidade. A educação continuada por exemplo, pode vir a ser incluída como ponto estratégico na área de medicina diagnóstica pois é através do atendimento humanizado e qualificado que a instituição terá a possibilidade de realizar a satisfação e fidelização do paciente. 

Delfino (2020) também menciona que o Brasil é considerado um país referência emhospitalidade e seus habitantes têm a imagem de serem hospitaleiros como virtude.

Na área da saúde é fundamental um atendimento humanizado aos paciente e familiares em seu tratamento. Quando isto acontece, promove a qualidade e destaca a instituição no ramo hospitalar.

Nos dias atuais uma gestão eficiente é um ponto estratégico na fidelização do cliente, pois é preciso um atendimento direcionado e personalizado como ponto chave para o crescimento de uma empresa. De acordo com Campos De Oliveira (2012) um Programa de Garantia da Qualidade em Radiodiagnóstico (PGQR) pode ser definido como o conjunto de ações sistemáticas e planejadas visando garantir a confiabilidade adequada quanto ao funcionamento de uma estrutura, sistema, componentes ou procedimentos, deve baseia-se de acordo com as normas em vigor, fazendo a monitoração das doses recebidas pelo profissionais e pacientes um destaque para se sobresair no ramo de diagnóstico a saúde.

3. O SUS E O USO DAS RADIAÇÕES EM EXAMES

Da Silva e colaboradores (2019) relatam que o SUS oferece diversos serviços, em anexo estãos os exames radiodiagnósticos e que o Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) e o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde do Brasil (DATASUS) trabalham em conjunto no fornecimento de descrição de equipamentos que é preciso para se realizar os exames e quais estão disponíveis para se utilizar no setor publico.

O autor também menciona que a criação do programa SUS, tem como base o atendimento igualitário as pessoas, tendo como base os seus princípios nos quais são: universalidade, integralidade, igualdade, esse sistema foi desenvolvido pela vigilância sanitaria que influiu na criação desse programa, dessa forma procura-se equipamentos que forneça exames de qualidade que auxilie no tratamento diagnóstico tanto na rede público e privado.

Visto a grande evolução tecnológica dos equipamentos e suas aplicações na medicina levaram à necessidade de que estudos mais profundos relativos às radiações ionizantes fizessem parte da formação de médicos, físicos, técnicos, engenheiros, enfermeiros, profissionais da Saúde Pública e técnicos das autoridades reguladoras. Nesse sentido, a Organização Mundial de Saúde (OMS) elaborou uma publicação, em 1958, propondo um currículo mínimo sobre radiações ionizantes, a ser incluído nos cursos de pós-graduação de profissionais da área médica, bem como para os que trabalhavam com saúde pública (organização mundial de saúde, 1958b). 

Logo, em seguida, foi publicado o TRS 155, que ressalta a relevância da inclusão do tema de radiações ionizantes nos cursos de graduação em medicina (organização mundial de saúde, 1958a), devido à importância e riscos das radiações ionizantes para a saúde. Nesse mesmo sentido, foi publicada, em 1968, a base de referência para a formação dos profissionais de física médica (organização mundial de saúde, 1968).

No Brasil, inicia-se o Banco de dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS), referentes a 2004. Entre as dez primeiras causas de mortalidade, sete têm no radiodiagnóstico uma das principais fontes de informação para a diagnose (doenças cerebrovasculares, agressões, pneumonia, acidentes de transporte, neoplasias malignas de traqueia, brônquios e pulmões, neoplasia maligna do estômago e neoplasia maligna da mama).

Assim, com o grande avanço tecnológico o Brasil tem possibilitado avanços no acesso à Saúde. Aparelhos de alta complexidade — tomógrafos computadorizados, ressonância magnética, ultrassom e mamógrafo —, antes restritos aos grandes centros, estão hoje em todos os estados do país. Porém, mesmo assim, ainda se tem uma distribuição desigual que atinge as redes pública e privada. No SUS, encontramos estados que ainda não dispõem de tomógrafos suficientes para atingir a taxa recomendada pela Organização

Mundial da Saúde (OMS) e usada pelo Ministério da Saúde. Na rede privada, oferece equipamentos para usuários de planos de saúde, para pacientes que o SUS encaminha mediante pagamento e para os que pagam diretamente ao estabelecimento, mesmo assim ainda temos um número reduzido

De acordo com Andrade (2017), a Constituição Federal Brasileira aborda sobre a diminuição da desigualdade na sociedade afim de almejar que seja realizado a prática e seja realizado e fornecido os exames e tratamentos de graça e integral de acordo com os direitos sociais. Pires (2010) ressalta que é necessário uma estruturação mais organizada em relação a equalizar as ofertas diminuindo dessa forma os obstáculos que permeiam aos usuários de baixa renda do SUS, nada adianta ter conhecimentos se a incorporação das tecnologias são insuficientes de insumos capazes de atender a demanda existente, dessa forma não se resulta no atendimento de equidade e de qualidade pelo SUS.

LEIS VIGENTES SOBRE A PROTEÇÃO RADIOLÓGICA

Okuno (2013), define a radiação como a energia que se deriva de uma nascente que emite de alguns meios, sendo de origem artificial ou natural. Como exemplos de energia natural, podemos citar os raios solares, alguns componentes do solo, do ar, da comida e até da água, na energia de origem artificial podemos citar a radiação artificial encontra-se nos exames radiológicos médicos e odontológicos. Os valores das doses são medidos com um detector Geiger-Mueller (GM) e então comparados aos limites de doses individuais preconizados na legislação brasileira vigente e aos registros da monitoração individual realizada por dosimetria termoluminescente (TLD), Tabela 1.



Depois de 20 anos decorrido da descoberta do raio x, e que foi compravada que sua exposição pode ser agressiva ao tecido humano, Röentgen Society aconselhou sobre proteção no uso para os trabalhadores, sendo assim o início da constituição da radio proteção (HUHN,2014). Após as observações relacionadas com as pessoas envolvidas foi verificado que a radiação ionizante pode apresentar tanto um benefício como o comprometimento da saúde.

Assim, verificou-se a necessidade de regulamentação/implantação de normas visando o bem- estar humano e a preservação do meio ambiente (HUHN et al, 2012).

De acordo Coutinho, (2014) em 1940 as leis orgânicas eram voltadas a formação de profissionais que trabalhavam com agricultura, comércio, professores e na indústria, também foi decretado através da Lei no 8.778/46 a normalização de parteira e auxiliares de enfermagem já com a Lei no 4.024/61 houve a legislatura com objetivo na formação de profissionais da saúde. Com a Lei no 1.234 os auxiliares dos médicos que exerciam as atividades que aprendiam apenas com os médicos na prática, foram denominados como operadores de raio x.

Huhn (2014) afirma que: "No Brasil, a preocupação com proteção radiológica incia- se em documento oficial, em 1978, com as diretrizes da Segurança e Medicina do Trabalho, determinadas pela Portaria no 3.214, de 8 de junho de 1978". Alguns anos depois em 1987 em Goiânia/GO houve um acidente em uma clínica abandonada onde havia um cabeçote de equipamento de radiologia com cápsula de elemento radiativo denominado Césio-137. Dois catadores de papel levaram uma parte do equipamento para o quintal de sua casa para revender no ferro velho, foi destruído a marteladas, devido a exposição os dois foram contaminados passando mal no mesmo dia do ocorrido. Quatro pessoas faleceram e inúmeras ficaram com sequelas. Como houve grande divulgação na mídia nacional e internacional muitas adaptações foram feitas em relação a proteção ao raio x (OKUNO, 2013).

A implantação da Portaria SVS/MS no 453/98, trouxe diretrizes ao radiodiagnóstico, tanto médico quanto odontológico, sendo obrigatório estabelecer um Programa de Proteção Radiológico (PPR), constando toda orientação de proteção aos riscos físicos e raiosionizantes, aos profissionais e aos pacientes. A este também deve ser anexado ao documento apresentado na vigilância para implantar um setor radiológico (OKUNO, 2014).

Pela Portaria 483/2005 aprovada a Norma Regulamentadora 32 (NR 32), que determina as medidas protetivas para o trabalhador conforme o agente nocivo a que ele é imposto e aborda sobre a exigência da implantação dos programas de prevenção de riscos ambientais (PPRA).

A Portaria 453/98 é direcionada aos serviços radiodiagnóstico e a NR 32 destina-se a Radioterapia e Medicina Nuclear. Diante desse contexto, os pesquisadores científicos ressaltam a importância da educação continuada sobre a segurança contra as radiações.

Muitos setores de instituições de saúde trabalham com equipamentos tecnológicos que emitem radiações e expõe de certa forma a equipe multidisciplinar, principalmente médicos e enfermagem. No setor de centro cirúrgico, o equipamento que contêm radiação nociva a saúde são arco cirúrgico e o raio x, essenciais as cirurgias ortopédicas, vasculares, cardíacas e neurocirurgias. Como citado por Leal (2019) o Brasil necessita de investigações e e maiores fiscalização no que diz respeito a radiação ionizante, apesar de oficialmente a organização da saúde reconhecer que doenças são relacionadas com a exposição de radiação como púrpura, doenças de pulmão, doenças de pele, tireóide, etc., pequenas doses de radiação não são bem esclarecidas quanto as consequências, pois também tem a hipótese de pré disposição dessas doenças como afirma Querido &Poveda (2015).

As doses de radiação são medidas por um monitor individual (dosimetro) que protege o colaborador de acordo com as leis preservando o trabalhador. Apesar dos membros da equipe de Enfermagem, como circulantes de sala, manterem-se mais afastados do campo operatório, isso não diminui o efeito cumulativo da exposição à radiação ao longo dos anos (QUERIDO & POVEDA, 2015).

Muitos colaboradores além dos técnicos de radiologia, enfermeiros e trabalhadores da area de saúde são expostos as radiações durante os procedimentos. Até os médicos que são expostos a certas doses, porém como muitos são tercerizados das instituições não recebem insalubridade de alto grau ou periculosidade. Muitos profissionais desconhecem seus direitos e seus benefícios e que são anparados pelas leis quando laboram em tarefas perigosas ou setores com uso de radiação, como definido e pela portaria expedida pelo Ministério do Trabalho (PORTELLA, 2015). Conforme o Art. 192 – as atividades insalubres da o direito ao colaborador de do adicional de insalubridade equivalente a 40% grau máximo, 20% grau médio e 10% grau mínimo (BRASIL, 2014), este envolve colaboradores ligados diretamente ao uso das irradiações ionizantes como o radiodiagnóstico.

EFEITOS DA RADIAÇÃO NO USO EM MEDICINA

Komatsu, (2013) cita que os efeitos das radiações ionizantes no organismo humano resultam da deposição de energia no organismo irradiado, por meio de ionizações e excitações dos átomos e moléculas constituintes do mesmo. Os raios X e os raios gama em partes não são considerados agressivos, mas sim os elétrons que se derivam da ionização, pois podem vir a causar danos tanto biológicos como quimico. Quando a célula têm lesões no DNA pode prejudicar sua funcionalidade, e alguns processos podem ser regenerados como atomos ionizados podem voltar a ser neutros e moléculas danificadas podem ser reparadas por enzimas e algumas células podem se regenerar como afirma Komatsu, (2013). Caso o organismo não consiga se recompor as células ficam comprometidas causando mutações ou até a falência da celulas. Algumas células possuem uma quantidade de tolerância e conseguem se adaptar aos efeitos em relação a radiação ionizante no tecido corporal.

Segundo Komatsu (2013) os resultados ou danos podem aparecer em horas, dias ou semanas após a exposição à radiação, nesses casos eles são classificados como efeitos imediatos, por outro lado, quando o resultado aparece após vários meses ou anos, ele é referido como efeito tardio, a Figura 1 ilustra as conseguências das irradiações na molécula.

Figura 1. Fluxograma que representa os diversos processos envolvidos na interação da radiação ionizante com as células do tecido humano e o tempo estimado para sua ocorrência.




Fonte: adaptada de TAUHATA et al., 2013.

Machado (2010) em seu artigo, afirma que o controle da exposição ocupacional pode ser feito dividindo as áreas em três tipos: área livre, controlada e supervisionada. O risco de se expor deve ser sempre mínimo na área livre para que seja controlado igualmente para com o público.

Na área controlada existe a necessidade de ser identificada com desenho (simbolo internacional) do uso de irradiação ionizante e o elemento químico que se está utilizando. Na área conntrolada é preciso ter uma atenção redobrada, fazer uso do comprimento das normas e promover segurança e proteção.

Thauata, 2013, relata em seu livro a necessidade de conhecimento dos princípios de

radioproteção. São estes:

  • Justificação – Qualquer atividade envolvendo radiação ou exposição deve ser justificada em relação a outras alternativas e produzir um benefício líquido positivo para a sociedade.
  • Otimização – O projeto, o planejamento do uso e a operação de instalações e de fontes de radiação devem ser feitos de modo a garantir que as exposições sejam tão reduzidas quanto razoavelmente exeqüivel (ALARA), levando-se em consideração fatores sociais e econômicos.
  • Limitação da dose Individual – As doses individuais de trabalhadores e de indivíduos do público não devem exceder os limites anuais de dose equivalente estabelecidos em norma especifica.

Contribui também a utilização dos três fatores de radioproteção, são estes: tempo, blindagem e distância. O tempo está totalmente relacionado à Proteção Radiológica

Radioproteção. Quanto mais tempo o indivíduo for exposto, maior a dose recebida pelo mesmo. Se o tempo de dose for dobrado, o quantitativo de dose também é dobrado. A distância entre a fonte emissora de radiação e o indivíduo é outro fator importante, a exposição à radiação diminui conforme maior a distância entre a fonte e o indivíduo. Assim sendo, quanto mais distante da fonte mais seguro está o indivíduo. A blindagem entre a fonte de radiação e o indivíduo é outra forma de proteção, reduzindo bastante o risco de exposição desnecessária para os profissionais e pessoas em geral. No Diagnóstico Por Imagem é comum a utilização de blindagens constituídas de chumbo, mas outros materiais também são utilizados, como o concreto por exemplo. Como ilustra a Figura 2.

Guidetti (2016) afirma que os principais efeitos biológicos a mutação, a carcinogênese, e sinais clínicos como eritema, náuseas, catarata e síndromes gastrointestinais, hematopoiéticas, cerebrais e pulmonares ̈, muitos são os beneficios aos pacientes, mas o uso indiscriminado do radiodiagnóstico poderá trazer grandes conseguências aos pacientes e a equipe multidisciplinar,dessa forma o radiodiagnóstico traz muitos resultados como apoio na medicina mas deve-se considerar os efeitos nocivos e agressivos que os raios podem causar significar,a radiação pode ser prejudicial de forma diferente de acordo com o tipo de grupos, é recomendado que seja realizado treinamentos para que seja seguro a utilização da tecnica de radiodiagnóstico como beneficio a saúde do paciente.

Figura 2 – Fatores de radioproteção.



O Gestor do setor de radiologico (imagem), deve ser capaz de identificar os problemas mais comuns no setor de Radiologia Hospitalar e as situações rotineiras que prejudicam a gestão do setor e afetam a qualidade dos serviços prestados conforme a percepção dos funcionários. Um plano de ação deve ser implementado de modo a resolver estes problemas atacando suas causas. A implantação de um programa de qualidade total e mapeamento dos processos e o fortalecimento da comunicação entre os demais setores geradores deve ser clara. A melhoria da qualidade total nos serviços prestados pelo setor de radiologia dos Hospitais é uma meta que deve sempre ser perseguida. A instituição deve associar um atendimento personalizado, com profissionais qualificados, oferecendo um serviço eficaz e competente. A integração dos equipamentos com as pessoas e a valorização dos funcionários dentro de uma estrutura organizada possibilitará o atendimento aos clientes tanto no tratamento de uma doença quanto na sua satisfação pessoal.

Leal et al (2020), enfatiza a importância do controle e das medidas de prevenção e proteção, do conhecimento e da capacitação por parte dos colaboradores. Ela em sua pesquisa utiliza biosensores para proteção dos colaboradores, clientes e também do meio ambiente em clínicas e hospitais, como uma medida preventiva, mais enfatiza a importância que os orgões de fiscalização devem desenvolver estratégias de para proteção e fiscalização.

Assim, verifica-se a importância da educação continuada, através dela, o trabalhador estará apto seguir as normas, tendo conhecimento dos seus direitos e deveres. Como estar seguro, utilizando os meios e os equipamentos necessários, tanto para sua monitoração e da área relacionada ( com usos de dosimetros e equipamentos de proteção individual), para controle e qualidade dos serviços prestados e da segurança.

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Autoras

Roseli Delfino 

Pós graduanda em Docência em Ciência da Saúde,formada em Pós Graduação de Gestão da Qualidade Hospitalar, MBA em Executivo de Hotelaria Hospitalar e Graduada em Gestão Hospitalar, possuo certificação e experiência como consultora e analista do sistema TASY pela PHILIPS além de 16 anos na área assistencial na Enfermagem,Instrumentadora e Técnico de enfermagem do trabalho.

http://lattes.cnpq.br/1629669148656959.

Teresa leal

Docente Colaboradora, Faculdade Inspirar, Curitiba/Pr.

Palavras-chave: Radioproteção, segurança, qualidade, saúde

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