Alimentação hospitalar, avaliação nutricional, desnutrição hospitalar, subnutrição, percepção sensorial, estudos sensoriais, e a terceirização dos serviços de alimentação nos hospitais.
É imprescindível conhecer a percepção e satisfação de pacientes quanto à alimentação hospitalar para evitar a redução da ingestão alimentar e consequente piora do estado nutricional do indivíduo internado.
A percepção sensorial é uma função do cérebro que nos permite sentir o mundo a nossa volta de utilizando diversas faculdades mentais.
Esse é um tema muito trabalhado dentro da parapsicologia porque envolve muito mais do que os sentidos convencionais.
Isso porque as pessoas com a percepção sensorial conseguem perceber as coisas sem necessariamente
utilizar os sentidos como visão, olfato, tato e paladar.
A percepção vai permitir ao cérebro identificar o que está ocorrendo a nossa volta por meio de estímulos nervosos.
Nessa identificação podem ser usadas informações do passado para que ela seja facilitada.
A subnutrição é considerada um sério problema, principalmente entre pacientes hospitalizados, e isso leva a um aumento na chamada morbi-mortalidade.
Fornecer alimentos e bebidas apropriadas e adequadas aos pacientes internados é parte do cuidado nutricional, por meio do qual é possível otimizar o aporte proteico e energético, melhorando a condição de saúde de indivíduos internados.
O acesso a variedade de alimentos saudáveis é um direito humano fundamental, e as politicas públicas devem ser implementadas.
Avaliação nutricional
Avaliação nutricional é um procedimento técnico-científico que busca interpretar o estado nutricional de indivíduos ou grupos populacionais, a partir da análise de informações acerca da condição dietética, clínica, bioquímica, antropométrica e funcional.
O objetivo da avaliação nutricional em indivíduos hospitalizados é o de determinar a condição de nutrição no momento da admissão e, com isso, impedir ou retardar a evolução de uma condição de má- nutrição para auxiliar na resposta terapêutica.
Como malnutrição entendemos qualquer situação em que o equilíbrio orgânico-nutricional está afetado (oferta inadequada de calorias e nutrientes, absorção ou utilização incorreta e eliminação de resíduos insuficientes ou ineficientes), sendo desnutrição e obesidade os extremos dessa condição, mas não podemos esquecer as inúmeras variações de uma situação de malnutrição, em indivíduos distintos e impostas por diferentes situações.
Assim, a avaliação do estado nutricional deve ser feita utilizando-se critérios, métodos e equipamentos adequados e ser adaptada às diferentes condições individuais e clínicas.
Segundo a Associação americana de saúde pública, estado nutricional é a condição de saúde de um indivíduo influenciada pelo consumo e utilização de nutrientes e identificada pelo somatório de informações obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos.
O interesse em se conhecer o estado nutricional da população hospitalar reside no fato de que, principalmente, a desnutrição agrega complicações à situação clínica desses indivíduos, retardando a melhora ou até contribuindo para um mau prognóstico e até óbito, sendo as principais: maior número de episódios infecciosos, tempo de internação prolongado (aumentando gastos hospitalares e diminuindo a oferta de leitos), pior resposta aos tratamentos e aumento na morbimortalidade.
Indivíduos desnutridos ou em risco de desnutrição apresentam 3,8 vezes maior probabilidade de morte que aqueles sem risco nutricional.
Ainda segundo esses autores a desnutrição proteico-calórica pode ocorrer em 19% a 80% dos pacientes hospitalizados, em diversas condições de doença.
A desnutrição é um estado dinâmico que inclui desde simples desequilíbrios da ingestão em relação às necessidades até profundas alterações funcionais e estruturais de órgãos, tecidos e sistemas.
Esses autores mencionam que a definição de desnutrição gera conflitos, pois pacientes com exames normais podem estar em plena evolução para a desnutrição grave e, por outro lado, indivíduos com exames alterados, mas com o fator desencadeante da malnutrição, controlado e tratado e, em realimentação, estão em plena evolução para a recuperação nutricional.
Em geral, um processo de desnutrição começa quando ocorrem uma ou mais dessas condições: ingestão de calorias e nutrientes insuficientes para atender as necessidades orgânicas diárias, aumento das necessidades diárias e utilização incorreta.
No início do processo não existem modificações na composição corporal, apenas alterações funcionais, nem sempre detectáveis pelos exames convencionais.
Se a situação persiste por tempo prolongado ou há estresse associado, ocorre uma debilitação orgânica, em que os indicadores bioquímicos e, eventualmente, os antropométricos tornam-se anormais.
As alterações metabólicas impostas pela desnutrição comprometem as reservas corporais de energia e afetam significativamente a massa magra e reserva muscular.
Mais tardiamente, se o processo não for interrompido e corrigido, o organismo torna-se incapaz de manter sua homeostase, resultando, definitivamente, na elevação dos índices de morbimortalidade.
Desnutrição hospitalar
Desnutrição é uma condição em que ocorrem problemas de saúde como resultado de uma dieta com consumo insuficiente ou excessivo de nutrientes.
A desnutrição pode ter origem em desiquilíbrios de calorias, proteínas, hidratos de carbono ou sais minerais.
O consumo insuficiente de nutrientes denomina-se subnutrição e o consumo excessivo supernutrição.
O termo desnutrição é muitas vezes usado como sinônimo de subnutrição para se referir especificamente aos casos em que a pessoa não consome calorias, proteínas ou micronutrientes em quantidade suficiente.
A subnutrição durante a gravidez ou antes dos dois anos de idade pode causar problemas permanentes a nível do desenvolvimento físico e intelectual.
A subnutrição extrema, denominada inanição, manifesta-se através de sintomas como baixa estatura, corpo muito magro, níveis de energia muito baixos e pernas e abdómen inchados.
As pessoas subnutridas apresentam maior risco de contrair infeções e estão frequentemente frias.
Os sintomas da deficiência de micronutrientes dependem do micronutriente em falta.
A causa mais comum de subnutrição é a indisponibilidade de alimentos de qualidade.
Esta situação tem geralmente origem na pobreza ou no elevado custo econômico dos alimentos.
Podem também contribuir para esta condição a falta de amamentação e uma série de doenças infeciosas como a gastroenterite, pneumonia, malária e sarampo, as quais aumentam a necessidade de nutrientes.
Existem dois tipos principais de subnutrição: desnutrição proteico-energética e desnutrição causada por deficiências dietéticas.
A desnutrição proteico-energética tem duas formas graves: marasmo (falta de proteínas e calorias) e kwashiorkor (falta de proteínas).
Entre as deficiências de micronutrientes mais comuns estão a deficiência de ferro, deficiência de iodo e deficiência de vitamina A.
Estas deficiências são mais comuns durante a gravidez, dado que aumentam as necessidades do corpo.
Em alguns países em vias de desenvolvimento começa-se a verificar sobrenutrição na forma de obesidade nas mesmas comunidades em que existe subnutrição.
Entre outras causas de desnutrição estão a anorexia nervosa e cirurgia bariátrica.
A melhoria da nutrição é uma das formas mais eficazes de ajuda ao desenvolvimento.
A amamentação permite diminuir a incidência de desnutrição e morte em crianças.
Nas crianças mais novas, fornecer alimentos para além do leite materno entre os seis meses e dois anos de idade melhora o prognóstico.
Há evidências sólidas que apoiam a eficácia de suplementação alimentar de vários micronutrientes em grávidas e crianças mais novas nos países em vias de desenvolvimento.
Para garantir o acesso a alimentos, tanto a distribuição de comida como a distribuição de dinheiro para que as pessoas possam comprar alimentos nos mercados locais são medidas eficazes.
Apenas alimentar as crianças nas escolas não é suficiente.
Em muitos casos, é possível tratar a desnutrição na residência da pessoa com alimentos terapêuticos.
O tratamento hospitalar está recomendado para casos de desnutrição grave com complicações de saúde.
O tratamento geralmente consiste em tratar a hipoglicemia e hipotermia, revertendo a desidratação e alimentando gradualmente a pessoa.
Os antibióticos de rotina estão recomendados devido ao elevado risco de infeções.
Entre as medidas a longo prazo estão a melhoria das práticas agrícolas, a diminuição da pobreza, o investimento em saneamento e a emancipação das mulheres.
A subnutrição é mais comum nos países em vias de desenvolvimento.
Em 2015 existiam em todo o mundo 793 milhões de pessoas subnutridas, o que corresponde a 13% do total da população.
A percentagem tem vindo a diminuir gradualmente desde 1990, ano em que 23% da população se encontrava subnutrida.
Estima-se que em 2012 outros mil milhões de pessoas tivessem deficiências de vitaminas e sais minerais.
Estima-se que em 2015 a desnutrição proteico-energética tenha causado a morte a 323. 000 pessoas, uma diminuição em relação às 510.000 mortes em 1990.
As outras deficiências dietéticas, como a deficiência de iodo ou de ferro, causaram a morte a outras 83.000 pessoas.
Em 2010, a desnutrição foi a causa de 1,4% de todos os anos de vida corrigidos pela incapacidade.
Acredita-se que cerca de um terço das mortes de crianças tenham origem em subnutrição, embora raramente seja esta a indicação da causa da morte.
Estima-se que em 2010 a subnutrição tenha contribuído para a morte de 1,5 milhões de mortes entre mulheres e crianças, embora algumas estimativas apontem para valores superiores a 3 milhões.
Estudos confirmam que no ano de 2013, cerca de 165 milhões de crianças tivessem atrasos no desenvolvimento devido a desnutrição.
A subnutrição é mais comum entre alguns grupos populacionais, como crianças com menos de cinco anos, idosos e mulheres, em particular as grávidas ou que se encontram a amamentar.
Subnutrição de pacientes internados
A subnutrição é considerada um sério problema entre pacientes hospitalizados, a qual leva a um aumento na morbi-mortalidade.
Fornecer alimentos e bebidas apropriadas e adequadas a eles é parte do cuidado nutricional, por meio do qual é possível otimizar o aporte proteico e energético.
O acesso a uma variedade de alimentos seguros e saudáveis é um direito humano fundamental.
O cuidado nutricional adequado, incluindo a qualidade da alimentação, tem efeitos benéficos na recuperação dos pacientes e na sua qualidade de vida.
De acordo com Stanga et al., a dieta hospitalar pode melhorar a qualidade da internação do paciente, e acelerar a alta hospitalar.
A apresentação da refeição, a variedade de produtos e o local físico são os fatores primários que contribuem para a percepção negativa do usuário e para atitudes em relação às refeições de instituições.
Geralmente, o público observa os hospitais como instituições, tendo a visão de que as mesmas são menos favorecidas em recursos.
A imagem negativa da refeição hospitalar é generalizada e, portanto, não necessariamente relacionada aos alimentos por si só, e isso tem sido um dos graves problemas no nosso país.
A avaliação da satisfação do usuário de serviços hospitalares tem sido valorizada na busca da qualidade do atendimento.
A percepção da qualidade tem sido apontada como um fator determinante para a competitividade e a sobrevivência das organizações de saúde, o que requer a adoção de modelos adequados para medir a satisfação dos clientes.
Por meio de questionamento a usuários acerca da satisfação com o cuidado nutricional, é possível se obter noções das fragilidades do serviço.
Demario et al. apontam em um estudo realizado, a dificuldade de os pacientes opinarem sobre mudanças na alimentação ou nas rotinas durante o período de internação.
Alguns estudos observaram que o contexto da hospitalização transforma os papéis sociais dos indivíduos.
Ressalto a importância do paciente intervir em seu tratamento como aspecto fundamental na dieta hospitalar e na atenção nutricional.
O processo de trabalho deve fluir entre divisões e departamentos, a fim de organizar o processo, sendo necessário que as estruturas segmentadas tenham tarefas bem delimitadas e definidas, mas que mantenham conexões entre si.
É necessário que haja uma interligação e uma dependência entre os segmentos, embora seja relevante a distinção de atividades dentre os mesmos.
A qualidade da alimentação hospitalar, o atendimento nutricional e a participação do paciente em seu tratamento alimentar e nutricional são fundamentais para a qualidade do atendimento hospitalar, o objetivo do projeto é validar proposições de referência sobre o tema pela comunidade científica brasileira, considerando também suas opiniões sobre as proposições.
A desnutrição atinge cerca de 19 a 80% dos pacientes hospitalizados, podendo se desenvolver durante a internação, ou se agravar, quando o paciente já é admitido no hospital com algum grau de desnutrição.
Ocorre em função da perda do apetite, e consequente diminuição da ingestão alimentar, depressão, mudança forçada nos hábitos e horários dos indivíduos, tendo como consequência, uma piora do estado geral do paciente e de sua resposta ao tratamento.
Na vigência de desnutrição, surgem alterações importantes na composição corporal, ocorrendo redução da massa de todos os órgãos, excetuando-se apenas o cérebro.
Nos rins, ocorre atrofia tubular renal e edema do epitélio capsular, com consequente redução da taxa de filtração glomerular e poliúria; perda de massa intestinal, atrofia da mucosa e das vilosidades, comprometendo a absorção de nutrientes, além do crescimento excessivo das bactérias intestinais.
Como consequência da desnutrição intra-hospitalar, pode-se observar: tendência aumentada às infecções, diminuição da cicatrização de feridas, menor força tênsil nas suturas, hipoalbuminemia e edema, redução da motilidade intestinal, fraqueza muscular, aumento da morbi-mortalidade, maior tempo de internação e aumento dos custos com o tratamento.
A desnutrição também provoca atrofia da musculatura acessória e do diafragma, que são catabolizados para fornecer energia, comprometendo a troca gasosa e a resposta neurogênica ventilatória à hipóxia e à hipercapnia (aumento de CO2 no sangue arterial), levando à insuficiência respiratória aguda, necessidade de ventilação mecânica e maiores riscos de pneumonias.
A digestão fica prejudicada, devido à menor produção de secreções do TGI, maior proliferação das bactérias intestinais (e maior risco de translocação bacteriana), e comprometimento das funções pancreática e biliar.
Além da diminuição das vilosidades intestinais, hipomotilidade e perda de enzimas da borda em escova, provocando má absorção e diarreia, além de esteatose hepática.
Os tecidos linfoides atrofiam, aumentando as taxas de morbi-mortalidade por infecções oportunistas, e a cicatrização tornam-se bastantes prejudicadas, favorecendo a ocorrência de deiscências nas anastomoses e feridas cirúrgicas.
Entretanto, apesar do conhecimento da frequência e das consequências da desnutrição hospitalar.
Muitas vezes a terapia nutricional não é iniciada no momento adequado, e quando as funções de órgãos vitais, como intestino, coração e fígado estão reduzidos, as chances de recuperação são pequenas, pois neste estágio, já houve grande perda proteica nesses órgãos.
É sempre importante lembrar que desnutrição grave é uma condição séria, que pode impor ao paciente um sofrimento prolongado, pois afeta tanto o estado físico quanto o mental, provocando apatia e depressão, além de trazer maior custo para o hospital.
Por outro lado, a reabilitação de pacientes desnutridos é um processo mais longo que o processo de desnutrição, e pacientes hospitalizados estão em maior risco de apresentarem problemas em longo prazo, deixando claro que é mais sábio atuar na prevenção, do que tratá-la.
No que diz respeito a pacientes internados, mudanças nos hábitos alimentares, horários diferenciados, gravidade da doença, insatisfação com as preparações oferecidas e o próprio ambiente hospitalar, além de falta de estratégias nutricionais específicas, podem influenciar o apetite e reduzir a aceitação da comida.
Em relação à alimentação, alguns fatores podem otimizar a satisfação e percepção dos pacientes, sendo decisivos para ações efetivas do tratamento do paciente o sabor, a aparência, o aroma, a temperatura, a textura, o tempero das refeições, a cocção dos alimentos, o horário, a variedade, entre outros.
Comer é um ato social, portanto, a satisfação e percepção da alimentação também estão relacionadas com a diminuição da dor em relação à doença, o ambiente, a presença do acompanhante e o tratamento medicamentoso.
No mesmo sentido, a alimentação hospitalar desempenha papel relevante na experiência de internação, amenizando as rupturas.
Assim, proporcionar um ambiente familiar, humano e acolhedor funciona como um bálsamo e corrobora para se restabelecer a saúde do paciente.
A alimentação pode ser um dos únicos prazeres para o paciente.
Contudo, por vezes, a refeição hospitalar torna-se uma obrigação, pois a alimentação ganha conotação de medicamento e, aceita assim, muitas vezes, o gosto desagradável que certas refeições apresentam.
A Política nacional de humanização (PNH), lançada pelo Ministério da saúde (MS), visou à implantação de ações de humanização e considera a saúde como direito de todos e dever do Estado.
Com isso, os instrumentos que avaliam a percepção e o grau de satisfação em relação às refeições pelos pacientes podem fornecer meios para melhorar a qualidade do serviço, tornando-o mais humanizado.
Deve ser considerado como fundamental o conhecimento da percepção e da satisfação do paciente quanto à alimentação e o tratamento recebido durante a sua internação, para que a qualidade do serviço oferecido não interfira na aceitação da dieta e para que não tenha influência na depleção do seu estado nutricional.
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Comida de hospital
A refeição é um momento de interação entre os próprios pacientes, acompanhantes e equipe de saúde.
Destacam-se expectativas em relação às refeições, principalmente, relacionadas a alimentos que fazem falta durante a hospitalização e os que mais causam aversão, assemelhando-se ao consumo alimentar em casa.
É importante a oferta de comidas variadas que estimulem o apetite e que sejam satisfatórias aos pacientes, pois são estes pequenos momentos que trarão alegria a eles durante a hospitalização.
O padrão das refeições e as rotinas são vistos pelos pacientes como imutáveis. Desta forma, muitos deles deixam de reclamar, ou de sugerir, com medo de serem mal interpretados ou, ainda, por associarem o alimento à medicação, sendo, portanto, indispensável para o tratamento:
Os pacientes que permanecem por longo tempo internados tem maior percepção da pouca variedade e seleção da comida, desejando, portanto, mais opções de escolha.
Eles percebem a importância da dieta no tratamento, mas raramente têm a oportunidade de expressar as preferências e reclamações ao serviço.
Na alimentação hospitalar o alimento é reduzido a uma regra, norma ou rotina, pensando-se somente no nutriente, com isso, os indivíduos deixam de sentir prazer com a comida, pesquisadores observaram que os horários diferenciados acabam sendo incorporados ao cotidiano dos pacientes e alguns consideram tais horários adequados, que poderiam ser praticados em casa.
A restrição do sal já é incorporada nos hábitos alimentares de muitos pacientes, no entanto, alguns sentem a falta de outros temperos:
Para muitos pacientes, a comida sem sal torna a refeição uma obrigação, caracterizando-a como sem sabor, o que levará a uma redução da ingestão alimentar.
É de extrema importância tornar a comida mais atraente, apelando à textura, às cores, às formas e, ainda, utilizando condimentos e ervas aromáticas em substituição ao sal, para tornar a comida mais saborosa.
A devida atenção às características organolépticas da comida contribuirá para maior aceitação e redução do risco de desnutrição.
Apesar de percebida como comida de doente, vários aspectos contribuem para aumentar o consumo da comida no hospital.
O aroma pode despertar o desejo de se alimentar, no entanto, a aparência pode contribuir inversamente.
No estudo desenvolvido por SORENSEN et al. (2012), a aparência da comida foi relatada pelos pacientes como sendo de grande importância para aumentar o apetite e o aroma de determinados alimentos. Isto pode contribuir com a vontade de comer.
A textura dos alimentos também é citada como contribuinte na aceitação da comida.
DEMARIO, SOUSA e SALLES (2010), nas suas pesquisas, verificaram que a falta de molho tornava a comida mais seca e dificultava a mastigação de alguns pacientes, influenciando a aceitação da mesma.
Um diferencial no hospital do presente estudo é o poder de escolha do paciente quanto à refeição normal, ou seja, a dieta geral, caracterizada por boa variedade, ou sopa.
A humanização está relacionada ao atendimento individualizado, à satisfação das necessidades físicas e nutricionais, ao cuidado alimentar, que se aproxima das expectativas dos indivíduos e o hospital desse estudo parece estar nesse caminho.
Os pacientes relatam que, muitas vezes, a própria doença e/ou tratamento afetam a percepção sensorial da comida e a vontade de comer.
A percepção sensorial da comida pode ser alterada em decorrência do estado patológico do paciente e dos medicamentos utilizados, podendo contribuir para a rejeição das refeições.
Os pacientes consideram que as informações sobre a comida do hospital devem ser repassadas a eles de modo a ser possível seguir tal alimentação em casa.
No estudo de SORENSEN et al. (2012), alguns pacientes relataram que gostariam de mais informações sobre o cardápio e o que seria adequado para eles comerem.
Bom tratamento e boa alimentação para os acompanhantes também é muito valorizado pelo paciente internado.
Assim, é importante a qualificação dos profissionais da saúde para realizarem atendimento acolhedor, inclusive aos acompanhantes nos hospitais.
Observa-se a importância do diálogo de cuidadores com os pacientes hospitalizados.
Por meio do conhecimento de suas experiências e vivências que melhorias podem ser implementadas na qualidade da alimentação hospitalar.
Na abordagem quantitativa de um estudo realizado em um hospital público, observou-se boa satisfação, de modo geral, em relação às refeições servidas pelo hospital.
Nota-se que o sabor da comida é o fator menos satisfatório, devido à falta de sal e temperos, bem como a consistência das refeições.
O horário, a temperatura e a quantidade da comida foram indicados como satisfatórios pelos pacientes.
As falas, na abordagem qualitativa, fizeram emergir a percepção de alguns critérios como o aroma da comida, o bom atendimento da equipe de saúde, o poder de escolha entre sopa ou refeição normal.
Contudo, os relatos dos pacientes indicam insatisfação com alguns aspectos como o ambiente desagradável em dias de calor, a aparência e a textura da comida servida, destacando, novamente, a falta de sal e temperos diversos que a deixam sem sabor.
Isso pode prejudicar a aceitação, reduzir a ingestão alimentar e ser um fator de risco para a desnutrição do paciente.
A percepção do paciente é imprescindível para conhecer e compreender as questões que influenciam a satisfação da refeição e do serviço oferecido.
Alguns aspectos devem ser melhorados para que a satisfação do paciente seja ainda maior, entretanto, pesquisas de satisfação devem ser realizadas periodicamente a fim de detectar outros problemas que possam conduzir à insatisfação, redução de ingestão alimentar e consequente depleção do estado nutricional.
Comida de hospital relatos sobre a Santa Casa de Misericórdia e o Hospital Albert Sabin
Dependendo do paciente, e por razões médicas, a comida feita em um hospital precisa ter pouco sal e, conseqüentemente, fica diferente do gosto que as pessoas estão acostumadas.
Mas, os profissionais de nutrição têm investido bastante para mudar o velho conceito e provar que esta comida pode ser tão boa quanto a das nossas casas.
Segundo o nutricionista, Arnaldo Pinheiro, da Santa Casa de Misericórdia, muitas vezes, a causa de não se gostar da comida do hospital está ligada ao estado psicológico, tanto do paciente quanto do acompanhante.
O grande prazer do ser humano é comer, e estar internado em um hospital é um peso muito grande para o nosocômio que hospeda o paciente.
O grande desafio destes profissionais é justamente o de melhorar a qualidade da comida oferecida aos pacientes.
Para isso, eles trabalham criando sempre novas receitas e buscando trazer pratos mais elaborados.
A nossa preocupação é agradar, sempre. Se não podemos usar o sal, usamos então as ervas (orégano, manjericão, cheiro-verde), alho, limão, cebola, que vão trazer mais sabor ao prato, sem fazer mal nenhum, é o que informa Arnaldo Pinheiro, da Santa Casa de Misericórdia.
Hoje, em alguns hospitais (incluindo a Santa Casa) já é até possível escolher o que se quer comer, informa o nutricionista.
É lógico que isso não é uma regra geral, senão o trabalho ficaria impossível, visto a quantidade de pratos por dia.
Mas, caso o paciente não goste, definitivamente, de um certo tipo de comida, basta informar suas preferências no serviço de nutrição do hospital.
Se nos fins de semana, a mamãe sempre dá uma caprichada no almoço, porque não fazer o mesmo no hospital?
De acordo com a nutricionista, Maria Amélia Ribeiro Elias, do Hospital Albert Sabin, o cardápio recebe uma caprichada sim, especialmente aos Domingos.
Assim como é hábito do brasileiro comer melhor aos Domingos, o hospital também aprimora o cardápio para os pacientes.
Oferecemos (não tudo de uma vez) lasanha, estrogonof, tabule, salpicão, pernil, nhoque, maionese, carne assada ao molho madeira, entre outras coisas, assim como qualquer restaurante.
Segundo Maria Amélia Ribeiro Elias, existe uma diferenciação de pratos, de acordo com o tipo de paciente, mas, em geral, o cardápio serve para todos os funcionários, incluindo médicos, além dos pacientes com dieta livre.
Tentamos variar o cardápio ao máximo, com novos pratos todos os dias, para que o paciente não enjoe da comida.
Na Santa Casa, ainda que, em meses de festas, como junho e julho (Festas Juninas), os pacientes também podem apreciar as comidas típicas da época, como canjiquinha salgada e doce; no verão, as frutas da estação prevalecem, e assim vai durante todo o ano.
Basicamente, o cardápio do dia-a-dia em um hospital gira em torno de arroz, feijão, salada (legumes crus, cozidos e verduras) e carne (frango, peixe e carne vermelha), sem muito óleo e fritura.
Existem praticamente duas cozinhas dentro de um hospital (mas que funcionam em conjunto, no mesmo local): a que prepara a refeição dos que têm dieta livre - pacientes, acompanhantes e funcionários, e a que prepara o cardápio dos doentes com restrições alimentares.
Na Santa Casa, 25% das refeições diárias são de dieta restrita, informa o nutricionista.
Entre estes pacientes estão os diabéticos, hipertensos, com insuficiência renal, dificuldades de mastigação e deglutição, problemas digestivos em geral, problemas cardio-vasculares.
Dentro desta lista, existem ainda diferentes variações de cardápio, que são realizados todos os dias, em um trabalho incessante pelos profissionais de gastronomia da Santa Casa.
São funcionários trabalhando a todo vapor, literalmente, para oferecer aproximadamente 1.200 refeições diárias para funcionários, médicos, pacientes e acompanhantes.
O setor de gastronomia também prepara uma média de 560 cafés-da-manhã e 200 litros de mamadeiras por dia.
O trabalho é complexo, pois envolve a preparação de inúmeras dietas e o público que vai receber a alimentação está, geralmente, chateado, estressado ou doente, o que aumenta o desafio de trazer satisfação.
E os cuidados não se limitam apenas à preparação da refeição.
Nesse ambiente, a apresentação do prato é tão ou mais importante que em restaurantes, pois o uso da cor e uma bonita disposição dos alimentos podem despertar o apetite (ou não) em pacientes que precisam de uma nutrição reforçada.
Principais tipos de dietas servidas nos hospitais
Dieta hiposódica: Restrição de sal e alimentos salgados, como presunto, salsicha, bacalhau, salame, caldo Knorr, etc. Indicada para hipertensos.
Dieta hipossódica é aquela em que há a necessidade de se reduzir a ingestão de sal na alimentação. Mas, por que o nome hipossódica?
Na verdade,o sal de cozinha é constituído em mais de 99% pelo cloreto de sódio,o grande responsável,então,por todos os efeitos do sal em nosso organismo.
Dieta hiposódica, pois a maioria dos pacientes diabéticos também apresenta problemas cardio-vasculares.
Ao falarmos de uma dieta com pouco sal, podemos falar também em uma dieta com pouco sódio ou hipossódica.
Uma alimentação com menos sal está indicada,por exemplo,em indivíduos que precisam prevenir ou controlar a pressão alta.
Dieta para diabetes: Evita o açúcar e também o sal - aliada à dieta
Na dieta para diabetes deve-se evitar especialmente o consumo de açúcar simples e de alimentos ricos em farinha branca.
Além disso, também é preciso reduzir o consumo de grandes quantidades de qualquer alimento rico em carboidrato, mesmo que sejam saudáveis, como frutas, arroz integral e aveia.
Isso porque o excesso de carboidrato numa mesma refeição estimula o aumento da glicemia, levando ao descontrole da diabetes.
Dieta branda: Alimentos mais cozidos do que o normal, com teor mínimo de gorduras e sem fritura.
Indicada para pessoas com problemas digestivos em geral e para o pós-operatório.
Dieta branda é a alimentação feita por alimentos modificados para melhorar a mastigação e digestão.
Os alimentos devem ser cozidos e batidos no liquidificador, buscando sempre manter seus valores nutricionais, que são essências para o organismo da pessoa.
Mas esses alimentos tratados não devem ser adicionados à dieta anterior, eles devem substituir os alimentos sólidos ou que possam interferir no pós-operatório, por exemplo.
Os alimentos permitidos são:chás, leite desnatado, pães moles (pão de forma, por exemplo), cereais (como o arroz), massas bem cozidas, vegetais picados e cozidos, frutas cruas se forem cozidas, sucos, carnes (aves e peixes) devem passar pelo processo de cozimento, molhos, sopas, cereais amaciados, iogurtes, queijo cottage, manteiga de amendoim, etc.
Alimentos restritos da dieta: Frituras em geral, temperos picantes, hortaliças e frutas cruas, grão de feijão, couve-flor, brócolis, cebola crua, batata-doce, queijos gordurosos, carnes gordas, refrigerantes, água com gás, sucos artificiais, alimentos difíceis de mastigar, etc.
Existem casos especiais que o paciente precisa restringir algum alimento que faz parte da dieta branda, por isso é indicado a indicação de um médico.
Dieta pastosa: Alimentos em forma de papa. Esta dieta é, muitas vezes, também associada à Hiposódica, pois é indicada a pacientes com problemas cardio-vasculares, hipertensos, e com dificuldade de deglutição (Disfagia).
Disfagia é uma alteração na deglutição e pode ser considerada uma doença de base podendo acometer qualquer parte do trato digestivo desde a boca até o estômago.
Além de ser uma alteração, a disfagia pode ser um sintoma comum de várias doenças.
Líquida: Sopas liquidificadas. Indicada a pacientes com dificuldades na deglutição.
Deglutição é o ato de engolir alimentos que começa na vida fetal.
É uma ação automática, que é comandada pelo tronco cerebral e serve para transportar o bolo alimentar para o estômago e realizar a limpeza do trato respiratório.
Por meio da deglutição, o bolo alimentar que estava na boca chega ao estômago, passando pela faringe e pelo esôfago.
Na entrada da laringe há uma válvula de cartilagem, chamada epiglote, cuja função é controlar a passagem do bolo alimentar para o esôfago e evitar que o alimento entre no sistema respiratório.
Durante a passagem do bolo alimentar, a epiglote se abaixa, fechando a entrada da laringe.
Quando respiramos, a epiglote permite que o ar entre na traqueia. Se o alimento entra na laringe, ocorre o engasgo.
Insuficiência Renal: Dieta bastante restrita. Além do sal, restringe alguns alimentos também.
Insuficiência renal é a condição na qual os rins perdem a capacidade de efetuar suas funções básicas, entre elas a de filtrar o sangue para eliminar substâncias nocivas ao organismo e a manutenção do equilíbrio de eletrólitos no corpo.
Calcula-se que a doença renal crônica atinja 10% da população mundial, atingindo pessoas de todas as idades, mas principalmente os idosos.
Percepção sensorial
A percepção sensorial é uma função do cérebro que nos permite sentir o mundo a nossa volta de utilizando diversas faculdades mentais.
Esse é um tema muito trabalhado dentro da parapsicologia porque envolve muito mais do que os sentidos convencionais.
Isso porque as pessoas com a percepção sensorial conseguem perceber as coisas sem necessariamente utilizar os sentidos como visão, olfato, tato e paladar.
A percepção vai permitir ao cérebro identificar o que está ocorrendo a nossa volta por meio de estímulos nervosos.
Nessa identificação podem ser usadas informações do passado para que ela seja facilitada.
Essa percepção pode variar de uma pessoa para outra e enquanto algumas são mais cenestésicas outras são visuais e outras ainda auditivas.
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A percepção sensorial é uma função do cérebro que nos permite sentir o mundo a nossa volta de utilizando diversas faculdades mentais.
Esse é um tema muito trabalhado dentro da parapsicologia porque envolve muito mais do que os sentidos convencionais.
Isso porque as pessoas com a percepção sensorial conseguem perceber as coisas sem necessariamente utilizar os sentidos como visão, olfato, tato e paladar.
A percepção vai permitir ao cérebro identificar o que está ocorrendo a nossa volta por meio de estímulos nervosos.
Nessa identificação podem ser usadas informações do passado para que ela seja facilitada.
Essa percepção pode variar de uma pessoa para outra e enquanto algumas são mais cenestésicas outras são visuais e outras ainda auditivas.
Como funciona a percepção sensorial
É comum também que a medidas que recebemos mais informações as nossas percepções se alterem, por isso ao ver podemos ter uma sensação, mas o ao ver e tocar isso pode ocorrer de maneira diferente.
Por isso é preciso que todas as informações cheguem ao cérebro para que se possa ter uma percepção.
Nem sempre a percepção está relacionada memória, pois em alguns casos elas podem se associar já em outros vão atura de maneira bastante diferente.
Isso porque a percepção vai representar o momento presente e não necessariamente já precisa ser conhecida.
Um bom exemplo de reação a percepção é a dor, ela é resultado da percepção tátil e vai indicar que algo não está bem.
Porém o odor também pode ser bastante utilizado, isso porque ao sentir o cheiro de pão é possível saber que acabou de sair uma fornada.
Para quem possui um tipo de percepção mais apurado do que outro, pode realizar exercícios para trabalhá-los e assim poder os utilizar melhor.
Com alguns exercícios de observação e sentidos é possível estimular o tato, olfato e visão para que fiquem mais apurados.
Estudos sensoriais
Estudiosos afirmam que nosso intelecto e conhecimento de mundo têm seus inícios nos sentidos.
Como seres humanos, somos todos sensoriais, absorvendo nosso conhecimento sobre o mundo através da visão, audição, tato, olfato e paladar.
Por meio dos nossos sentidos, coletamos as informações necessárias e estimulamos nosso desenvolvimento e criatividade.
Para os cientistas, os sentidos, sendo exploradores do mundo, abrem o caminho para o conhecimento.
No entanto, a percepção sensorial de um adulto é diferente da percepção sensorial de uma criança.
De forma peculiar, as crianças têm uma sensibilidade especial para absorver informação através de seus sentidos.
Na Filosofia, duas grandes concepções sobre a sensação e a percepção fazem parte da tradição filosófica: o Empirismo e o Racionalismo.
No século XX, contudo, a Filosofia alterou bastante essas duas tradições através de uma nova concepção do conhecimento sensível.
As mudanças foram trazidas pela Fenomenologia e pela Psicologia da Forma ou teoria da Gestalt.
A gestalt também conhecida como gestaltismo, teoria da forma, psicologia da gestalt, psicologia da boa forma e leis da gestalt, é uma doutrina que defende que, para se compreender as partes, é preciso, antes, compreender o todo.
Refere-se a um processo de dar forma, de configurar o que é colocado diante dos olhos, exposto ao olhar.
A palavra gestalt tem o significado de uma entidade concreta, individual e característica, que existe como algo destacado e que tem uma forma ou configuração como um de seus atributos.
A gestalt, ou psicologia da forma, surgiu no início do século XX e, diferente da gestalt-terapia, criada pelo psicanalista berlinense Fritz Perls (1893-1970), trabalha com dois conceitos: super-soma e transponibilidade.
O filósofo austríaco Cristian von Ehrenfels apresentou esses critérios pela primeira vez em 1890, na Universidade de Graz.
Um dos principais temas trazido por ela é tornar mais explícito o que está implícito, projetando na cena exterior aquilo que ocorre na cena interior, permitindo assim que todos tenham mais consciência da maneira como se comportam aqui e agora, na fronteira de contato com seu meio.
Trata-se de seguir o processo em curso, observando atentamente os fenômenos de superfície e não mergulhando nas profundezas obscuras e hipotéticas do inconsciente – que só podem ser exploradas com a ajuda da iluminação artificial da interpretação.
A percepção apresenta estreita ligação com os sentidos, sendo as primeiras etapas realizadas pelos sistemas sensoriais, responsáveis por sua fase analítica.
É como se cada característica fosse separada em suas partes constituintes, tais como forma, cor, movimentos e assim por diante.
Porém, percebemos o mundo com totalidades integradas e não com sensações fracionadas, o que faz supor que existam outros mecanismos, além daqueles de natureza analítica, que contribuem para nossa percepção sintética.
Faz-se necessário entender como a percepção, conceito estritamente subjetivo, se relaciona com o cérebro, abordagem amplamente estudada pela Neurociência Cognitiva.
Finalmente, destaco a importante investigação acerca da percepção realizada pelo neurocientista contemporâneo, Joaquin Fuster, demonstrando como William James, no final do século XIX, já havia escrito de forma muito semelhante.
Doenças sensoriais
O processo de envelhecimento acarreta alterações no organismo entre as quais se inclui a diminuição da audição, da visão, do olfato e do paladar.
Estes déficits sensoriais resultam frequentemente em prejuízos funcionais para os idosos e alguns estudos associam a perda sensorial com o declínio cognitivo.
O envelhecimento perceptivo é muito diferenciado. Algumas modalidades sensoriais, como o olfato, o gosto ou a sinestesia, são pouco alteradas pelo avançar da idade, ao passo que outras, como a audição, a visão e o equilíbrio, são gravemente afetadas.
De todas estas modalidades perceptivas, o envelhecimento compromete de forma mais significativa o equilíbrio, audição e visão, sendo que isto compromete o idoso nas dimensões psicológica e social.
A atividade física tem o papel de resgatar o convívio social e estimular as percepções em todas as suas dimensões, e isso contribui para uma boa alimentação.
A terceirização nos serviços de alimentação de um hospital
A evolução da gastronomia hospitalar vem desde a antiguidade, associando a alimentação dietética com a saúde, e reconhecida como um importante recurso terapêutico.
Com as atualizações tecnológicas nos hospitais e os avanços clínicos na área médica, desenvolveram diversos aliados, e somado com às ações da hotelaria hospitalar foram criadas políticas para a promoção da qualidade de vida dos pacientes.
Estudos realizados apresentam algumas consolidações das bases da gastronomia hospitalar nos dias atuais, e os resultados mostram que a ciência da nutrição se consolidou e evoluiu ao lado da modernização da culinária.
A competitividade dos hospitais em buscar características diferenciadas de atendimento, influenciou positivamente cada segmento da organização, que busca constantes melhorias para a satisfação de seus clientes.
O hospital passou a ser comparado a hotéis estrelados, e com isso ele vem ganhando competitividade e espaço no mercado, além de melhorar o faturamento na área de serviços de hospitalidade.
O preparo das refeições pelos terceirizados
O serviço de alimentação dos hospitais está experimentando muitas transformações.
O sabor passou a fazer parte das refeições, bem como os valores nutricionais dos alimentos.
Todos os alimentos que são preparados, possuem um processo especial, e por necessidade dietética, é indispensável que os cardápios sejam nutritivos, com boa aparência, sabor e de fácil preparo.
Mas como são preparados os alimentos? Antes da elaboração do cardápio que os pacientes irão comer é preciso qualificar os fornecedores e ter a certeza da procedência dos produtos que entrarão na cozinha.
Nessa primeira qualificação, exigimos diversos documentos da empresa, certificados de vistoria do veículo, explica Sueli Guedes, supervisora do Serviço de nutrição e dietética do Hospital santa catarina.
Visitas técnicas e periódicas são feitas em todos os fornecedores de alimentos. E ainda completa: Queremos saber exatamente o que se passa dentro da empresa deles até que o alimento chegue na nossa cozinha.
Após todo o processo de qualificação dos fornecedores, começa um outro procedimento, o de compra, mediante ao cardápio semanal que já está pronto.
Para o recebimento das mercadorias, existe um cuidado especial, pois são checados todo os itens de importância para a sua preparação, como temperatura – se for carne e peixe –, a textura, a cor, o sabor, o odor, o peso etc.
Com relação às frutas, verduras e legumes o cuidado é o mesmo, mas é necessário verificar se estão limpas, frescas e com uma boa aparência.
O recebimento de todo este material é feito três vezes por semana. Os funcionários fazem exames médicos periodicamente, pois manipulam todos os alimentos que serão distribuídos para os pacientes e os demais colaboradores do hospital.
Fiscalização e parceria: o carro chefe do preparo
Os cuidados com os alimentos são importantes para que uma comida de boa qualidade e saudável chegue até os clientes.
Seguindo as normas da Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária – e da Ona – Organização nacional de acreditação, órgãos responsáveis pela higienização das cozinhas hospitalares, todos os alimentos que são preparados vão para uma cozinha geral e dietética, onde são retiradas amostras diárias condicionadas, que devem ser congeladas durante três dias.
Porque são necessárias 3 amostras? Uma para o hospital enviar para uma análise laboratorial; uma outra amostra que deverá ser entregue ao órgão fiscalizador quando exigida, e a terceira para ser analisada por um terceiro laboratório, servindo como uma contra-prova.
E todas as preparações feitas são mandadas para análise microbiológica.
Devemos garantir que a alimentação hospitalar é a mais segura, pois segue todas as orientações e determinações dos órgãos de fiscalização.
Depois de todos esses procedimentos, o alimento está totalmente seguro. order essays online
Os cozinheiros utilizam luvas, máscaras, toca para a manipulação e começam a servir os pacientes.
Este processo começa às 6 horas da manhã, para que às 11h30, as refeições estejam prontas.
Um hotel cinco estrelas
Aliado às ultimas novidades vindo do exterior, o conceito de hotelaria está sendo incorporado na área hospitalar, fazendo com que aquela idéia de ambiente com cheiro de remédio e comida sem gosto seja completamente distorcida.
A definição de hotelaria dos hospitais não é apenas um requinte, mas isso também ajudou a modificar alguns itens do cardápio.
Os equipamentos utilizados são de melhor qualidade, tornando o alimento com maior aproveitamento no sabor, na aparência e, claro, muito mais saudável.
O investimento no atendimento também cresceu nos últimos anos, tornando um diferencial no mercado e fazendo com que o usuário se sinta cada vez menos paciente.
O projeto de gastronomia no Hospital Santa Catarina busca a fidelização do cliente com o hospital, pois queremos que ele saia satisfeito com o nosso tratamento e atendimento.
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Comida de hospital
O conceito de que comida de hospital é sempre aquele alimento sem gosto está mudando.
Os hospitais brasileiros começaram a se preocupar com a qualidade da comida servida aos pacientes e investir, cada vez mais, em suas equipes de nutricionistas.
O objetivo é oferecer pratos mais gostosos e sofisticados e deixar para trás aquela sensação de sofrimento ao encarar uma rala sopa e amido de milho.
Antigamente alguns hospitais eram atendidos por leigos e irmãs de caridade, as refeições eram chamadas de dietas: com pouco sal, sem gordura e tempero.
Esta definição associada à imagem negativa da área de nutrição hospitalar está se tornando cada vez menos freqüente.
Tudo isso são paradigmas, a comida de hospital não é mais a mesma. Não existe mais aquela restrição do paciente comer canja de galinha todos os dias.
Os cardápios são variados, conclui a nutricionista do Hospital Beneficência Portuguesa, Maria Luisa Campos Gomes.
Se nos finais de semana, o brasileiro capricha no almoço, porque não fazer o mesmo nos hospitais?
O cardápio também é aprimorado aos domingos, alguns hospitais oferecem strogonof, tabule, salpicão, pernil, nhoque, maionese, carne assada ao molho madeira.
Até parece um restaurante normal. Mas essa refeição só é servida para os pacientes que não têm nenhuma restrição médica.
De um lado, se alguns hospitais oferecem comidas sofisticadas e gostosas como um hotel, existem outros, com pacientes que estão desnutridos em um leito.
Antes de pensarem em um prato decorado e um cardápio diferente, muitos hospitais brasileiros, públicos e particulares, precisam investir mais em nutricionistas para fazer um acompanhamento individualizado de cada paciente.
Só no Brasil, o índice de desnutrição hospitalar é de 48,1%. De acordo com um estudo feito pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, entre os anos de 1996 e 1999, apenas 30% dos pacientes recebem algum tipo de terapia nutricional, durante todo o seu tratamento.
Cuidando da qualidade na preparação das refeições dos pacientes internados
Na gastronomia hospitalar, a dieta aplicada se adapta às tendências inovadoras do mercado globalizado de alimentação e nutrição, e busca aliar a prescrição dietética e as restrições alimentares dos clientes.
As refeições atrativas é um dos grandes desafios para integrar as Unidades de nutrição e dietética a um sistema de hotelaria avançado.
O cardápio é elaborado semanalmente pela nutricionista de produção. Além das dietas gerais, o paciente tem opção de escolher mais três refeições.
Alguns cardápios podem sofrer alterações de acordo com a visita do profissional de nutrição da área clínica, onde acontece uma avaliação de acompanhamento sempre observando as suas necessidades nutricionais, algumas preferências e hábitos.
Se eu tenho um paciente oriental ou judeu, e se a dieta dele permitir, vou mandar preparar uma comida de sua cultura.
Tudo está dentro da necessidade e devemos adequar da maneira que o paciente precisa.
Não é porque está em um hospital, que precisamos abolir o seu costume alimentar.
Hoje em dia existe uma preocupação muito grande em agregar o atendimento do jeito que os seus acompanhantes querem.
O respeito que o cliente merece inclui fornecer alimentos gostosos e isso faz com que o hospital passe uma boa imagem das refeições que são servidas.
Eu posso preparar um estrogonof da maneira tradicional, e quando for servir, montar algo diferente para o cliente.
O cardápio diário de um hospital é basicamente composto por: arroz, feijão, salada (legumes crus, cozidos e verduras) e carne (frango, peixe e carne vermelha). Sem muito óleo e fritura.
Em todos os hospitais existem dois tipos de cozinhas: uma para os alimentos lavados que é chamada de cozinha limpa, e uma para os alimentos que ainda serão preparados, que é chamado de cozinha suja.
Esses nomes são apenas referenciais, considerando que só pode ser admitido uma cozinha limpa e higienizada em 100% do tempo em que ela está em operação.
Essa distribuição é feita para que não haja nenhum tipo de contaminação cruzada com os alimentos, garantindo assim a qualidade final da refeição.
Em geral, aproximadamente 25% das alimentações preparados nos hospitais são para a dieta restrita, que são os pacientes diabéticos, hipertensos, com insuficiência renal, dificuldades de mastigação e deglutição, problemas digestivos em geral, problemas cardiovasculares etc.
Dentre os pacientes (devemos sempre chama-los de clientes) que recebem a dieta, existem ainda diferentes variações de cardápios, que são realizados todos os dias, em um trabalho constante.
Terceirização dos serviços
Nos últimos dez anos, a boa parte dos hospitais brasileiros terceirizou diversas atividades de apoio, aquelas que são importantes para funcionamento do negócio, mas que não fazem parte da tarefa principal.
Mas ainda há uma certa resistência de repassar para terceiros a responsabilidade por alimentar pacientes, acompanhantes, médicos e funcionários.
A situação na área da saúde reflete no comportamento do mercado brasileiro.
Segundo dados da Aberc, Associação Brasileira das Empresas de Refeições Coletivas, os prestadores de serviços movimentaram R$ 5 bilhões, que responde a 80% do faturamento. Os 20% restantes estão divididos em outros segmentos.
Entre os hospitais, o maior índice de terceirização está na rede pública, o que é uma referência negativa porque se trata de um serviço bastante simples que não precisa de conceitos de hotelaria.
A maioria das empresas que prestam serviços está preparada para assumir todo o ciclo, que vai desde a compra da matéria prima, distribuição das refeições nos quartos, controle da lanchonete e do restaurante até a parte clínica, com nutricionistas detalhando dietas e acompanhando a evolução delas.
Os hospitais de primeira linha se esforçam cada vez mais para incorporarem um conceito de gastronomia na apresentação dos pratos servidos.
Segundo a superintendente de hotelaria do Hospital Sírio-Libanês, Márcia Caselato, após a entrada de uma empresa para terceirizar o setor de nutrição, foi visto uma melhora muito grande nas apresentações dos pratos que são servidos.
O mais difícil é quando a dieta pastosa entra no cardápio.
Neste momento, entra o trabalho das nutricionistas e de um Chef de cozinha, que precisam mostrar que aquela comida sem sal, sonsa, tem um gosto diferente e vai fazer com que ele melhore.
A decisão tomada em terceirizar o setor de nutrição, foi devido à quantidade de funcionários que não estavam fazendo o que era estipulado.
Ao invés dos responsáveis pelo departamento de compras buscarem materiais e medicamentos, estavam comprando arroz e feijão.
A descrição de cada função estava muito longe do core business, e por isso que o hospital deve definir uma área de apoio a uma empresa parceira, para desvincular ações que pesam no dia-a-dia na cozinha de um hospital.
A preparação dos alimentos é o mesmo em que uma cozinha de autogestão, o importante é escolher muito bem o parceiro.
O cardápio deve ser elaborado de acordo com o histórico do perfil de cada cliente e de cada colaborador do hospital.
A empresa que cuida de toda à parte de hotelaria deve ter um cardápio especializado para o hospital, que deve ser pré-aprovado pela equipe de nutricionistas e pelo Chef de cozinha.
Chef de cozinha e nutricionistas devem acompanhar todo o trabalho de preparo e distribuição ao longo de cada dia, e assim deve ser feito diariamente em conjunto com a empresa terceirizada.
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